---
title: "Социальное тревожное расстройство у взрослых — психотерапия"
tags:
  - тревога
  - психиатрия
  - UpToDate
category: "Тревожные расстройства и фобии"
hub: "[[🚨 Тревожные расстройства и фобии]]"
---

# Социальное тревожное расстройство у взрослых — психотерапия


> **Раздел:** [[🚨 Тревожные расстройства и фобии]]  

> **Статус:** Доказательная медицина (UpToDate)


---


Автор:Стефан Г. Хофман, доктор философии Редактор раздела:Мюррей Б. Стайн, MD, MPH Заместитель редактора:Майкл Фридман, доктор медицины
Все темы обновляются по мере появления новых доказательств и завершения процесса рецензирования.Обзор литературы актуальен до: ВВЕДЕНИЕ —

Социальное тревожное расстройство (САР), или социальная фобия, — это психическое расстройство, характеризующееся сильным страхом негативной оценки со стороны других в социальных и/или спортивных ситуациях. В тяжёлых случаях расстройство может проходить хроническим, непрерывным течением, приводя к значительным нарушениям у пострадавшего человека [1,2].

САР — распространённое заболевание, которое, по оценкам, затрагивает от 4 до 10 процентов взрослого населения США. САР обычно начинается в детстве или подростковом возрасте и, если не лечиться, может сопровождаться последующим развитием тяжелой депрессии, расстройства, связанного с употреблением психоактивных веществ, и другими психическими расстройствами. Это расстройство может быть связано с выраженными функциональными нарушениями и снижением качества жизни [3].

В данной теме рассматривается лечение САР с помощью психотерапии. Эпидемиология, патогенез, клинические проявления и диагностика САР обсуждаются отдельно. (См. «Социальное тревожное расстройство у взрослых: эпидемиология, клинические особенности, оценка и диагностика».)

ПОДХОД К ЛЕЧЕНИЮ —

Наш подход к выбору среди лечений социального тревожного расстройства, включая фармакотерапию и психотерапию, обсуждается отдельно. (См.  «Социальное тревожное расстройство у взрослых: обзор лечения».)

ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ

●Психотерапия является эффективным методом лечения социального тревожного расстройства (САР) [4-9]. Однако, как и при любых расстройствах, психотерапия при САР может быть эффективна только если терапевтический контекст и терапевтические отношения между клиницистом и пациентом адекватны (то есть если терапевт проявляет необходимую эмпатию, тепло и поддержку).

●Психотерапия при САР негативно влияет, если у пациентов нет мотивации и не умеют ставить соответствующие цели лечения. Стратегии повышения мотивации могут дополнять техники когнитивно-поведенческой терапии [10].

●Исследования показывают, что разные культуры (например, определённые расово/этнические недостаточно представленные группы в США) могут проявлять САР по-разному, что потенциально требует изменения методов оценки и психотерапии [11].

●По нашему клиническому опыту, психотерапии, обсуждаемые в этой теме, сравнительно эффективны для пациентов с САР и боятся большинства или всех социальных ситуаций (ранее известных как «генерализованный САР») и САР, ориентированного только на продуктивность. Строгие рандомизированные исследования включали только пациентов с генерализованным САР; ни одно исследование не изучало бы конкретно САР, ориентированный только на производительность, или не сравнивало эффективность психотерапии между двумя типами САР. (См. «Социальное тревожное расстройство у взрослых: эпидемиология, клинические особенности, оценка и диагностика».)

КОГНИТИВНО-ПОВЕДЕНЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ —

Когнитивно-поведенческая терапия (КПТ) — это лучше изученная и наиболее эффективная психотерапия, протестированная в рандомизированных плацебо-контролируемых исследованиях у пациентов с социальным тревожным расстройством (САР) [12]. В КПТ при САР мы работаем с пациентом, чтобы выявлять и бросать вызов неадаптивным когнитивным способностям, связанным с социальными ситуациями. Более современные протоколы КПТ, направленные на определённые факторы поддержания, показали большую эффективность при САР по сравнению со стандартными методами КПТ [13,14].

Теоретическая основа — Для объяснения патологических мыслительных процессов в САР предложено множество когнитивных моделей. Одна широко признанная когнитивно-поведенческая модель предполагает, что люди с САР считают, что могут вести себя некомпетентно и неприемлемо, и такое поведение может иметь катастрофические последствия в виде потери статуса, ценности и межличностного отторжения [15]. При столкновении с ситуациями, которые могут поставить их в такую опасность, они становятся всё более внимательными к сигналам, которые могли бы сигнализировать о осознании их страхов. Они внимательно следят за источниками потенциального негативного внимания и сигналами окружающей среды. Например, человек с SAD, которого просят выступить перед людьми, может сканировать зрителей на предмет негативных реакций на свою речь. Они сохраняют негативное отношение к тому, как они выглядят перед другими, и внимательно следят за когнитивными, поведенческими и аффективными сигналами, связанными с тяжестью тревоги в данный момент.

Другая модель предлагает несколько психопатологических процессов, которые мешают людям с САР опровергнуть свои неадаптивные убеждения [16]:

●При входе в социальную ситуацию они переключают внимание на детальное наблюдение и наблюдение за собой. Этот сдвиг внимания приводит к повышенному осознанию тревожных реакций (например, учащённого сердечного ритма и приливов жара) и мешает восприятию поведения других людей. Вместе с восприятием физиологической тревожной реакции эта информация используется для формирования негативного впечатления о себе.

●Ведение поведения, направленное на снижение риска отторжения и создание чувства безопасности (например, ношение тёмной одежды или водолазки, чтобы скрыть румянец). Такое поведение безопасности — это тонкие стратегии избегания, которые дают пациенту чувство безопасности в стрессовых социальных ситуациях. Такое поведение может привести к краткосрочному снижению тревожности. Однако они способствуют долгосрочному поддержанию проблемы, поскольку не позволяют людям с САР критически оценивать исходы, которых они боятся (например, неконтролируемое тряскание) и другие катастрофические убеждения.

●Демонстрация тревожного дефицита в результатах и переоценка того, насколько негативно другие люди оценивают их результаты.

●Размышления до и после социального события, детально изучение ситуации и главным акцентом на прошлых неудачах, негативных образах себя в ситуации и прогнозах плохой работы и отвержения. Эти тревожные чувства и негативное самовосприятие сильно закодированы в памяти, потому что они обрабатываются очень подробно.

Третья модель предполагает, что люди с САР испытывают тревогу в социальных ситуациях отчасти потому, что воспринимают высокие стандарты или ожидания социальной эффективности [17]. Они стремятся произвести определённое впечатление на других, но сомневаются, что смогут это сделать, отчасти потому, что не могут определить цели или выбрать конкретные, достижимые поведенческие стратегии для их достижения. Эти мысли приводят к дальнейшему увеличению социальной тревожности и повышению сосредоточенности на себе, что запускает ряд дополнительных когнитивных процессов, включая:

●Преувеличение вероятности негативного исхода социальной ситуации и переоценка потенциальных социальных издержек.

●Они не воспринимают контроля над своей физиологической реакцией на тревогу в социальных ситуациях.

●Они негативно относятся к себе как к социальным объектам.

●Они считают свои социальные навыки очень слабыми или недостаточными для овладения социальной задачей.

В результате человек с САР предвосхищает социальные проступки и начинает избегать и/или безопасное поведение, за которым следует зацикливание после происходящего. Этот цикл питается сам собой, что в конечном итоге приводит к поддержанию и усугублению проблемы. В целом, три когнитивные модели САР демонстрируют значительное пересечение. Они в основном отличаются акцентом на определённые компоненты. Предварительные исследования подтверждают представление о том, что изменения в когнитивных системах опосредуют изменения в социальной тревожности [18-20]. Однако, учитывая гетерогенность САР как диагностической категории, маловероятно, что один и тот же механизм отвечает за всех пациентов с САР, через который КПТ действует на изменение симптомов.

Компоненты — В стандартном подходе КПТ терапевт выступает в роли коуча, создавая возможности для обучения и направляя точные интерпретации текущей работы. По мере развития лечения поддерживается долгосрочное поддержание, помогая пациентам стать самостоятельно терапевтами, понимая и применяя стратегии лечения. Такое самостоятельное применение терапевтических навыков инициируется тем, что терапевт предлагает модель расстройства.

Люди с САР сильно различаются по факторам, поддерживающим проблему. Клиницистам рекомендуется тщательно изучать основные проблемы каждого пациента. Более современные протоколы КПТ [13,14], направленные на специфические факторы поддержки у пациентов с САР, оказались более эффективными, чем предыдущие некастомизированные подходы. (См. «Теоретическая основа» выше и «Эффективность » ниже.)

После выявления проблемы, постановки целей и планирования лечения, которые должны проводиться в рамках общих рекомендаций КПТ [21], компоненты терапевтического процесса, специфичные для САР включают:

Психообразование — Пациентов обучают модели поддержания САР. Социальное беспокойство связано с нереалистичными социальными стандартами и недостатком выбора достижимых социальных целей. Сталкиваясь со сложными социальными ситуациями, люди с САР переключают внимание на тревогу, негативно воспринимают себя как социальный объект, переоценивают негативные последствия социальной встречи, считают, что мало контролируют свою эмоциональную реакцию, и считают свои социальные навыки недостаточными для эффективного справления с социальной ситуацией. Чтобы избежать социальных неудач, люди с САР возвращаются к неадаптивным стратегиям совладания, включая избегание и поведение безопасности, за которыми следуют постсобытийные руминации, что приводит к дальнейшему социальному беспокойству в будущем.

Когнитивная реструктуризация — Когнитивные цели КПТ — помочь пациенту понять дезадаптивный характер его забот о социальных ситуациях. Специфические негативные когниции, связанные с социальными ситуациями, выявляются и оспариваются с помощью методов когнитивной реструктуризации. Это включает выявление неадаптивных убеждений и автоматических мыслей, наблюдение связи между тревожным настроением и автоматическими мыслями, изучение неадаптивных способов мышления и формулирование рациональных альтернатив этим убеждениям и мыслям.

Люди с САР часто зацикливаются на воспринимаемых или реальных социальных неудачах. Это послесобытийное размышление можно эффективно нацелить, помогая пациентам более адаптивно воспринимать негативные социальные события с помощью направляемых вопросов (например, «Как изменится ваша жизнь в результате конкретного социального происшествия?»).

Экспозиция — Задания по экспозиции бросают вызов неадаптивным мыслям и убеждениям. Цель социальных происшествий — намеренно нарушить предполагаемые пациентом социальные нормы и стандарты, чтобы разорвать самоусилляющийся цикл страха и последующего использования стратегий избегания. Пациентов просят сознательно создавать страшные негативные последствия пугающей социальной ситуации. В результате пациенты вынуждены переосмыслить воспринимаемую угрозу социальной ситуации после того, как сталкиваются с тем, что социальные провалы не приводят к страшным долгосрочным, необратимым и негативным последствиям.

Например, пациента, который опасался неудобства, оказался в центре внимания и считался неразумным, попросили выполнить несколько заданий: прервать группу людей в ресторане, чтобы отработать тост за речь подружки невесты (чтобы создать неудобства другим и быть в центре внимания); просить незнакомцев в книжном магазине прочитать заднюю обложку книги, потому что она не умеет читать (стремясь к тому, чтобы её считали неумной); и спрашивала людей на улице, не «Карл Смит», потому что его машину эвакуировали, а на лице она носила пластырь (чтобы доставить неудобства, быть в центре внимания и считаться «странной»).

Во время упражнений по воздействию выявляются безопасные поведения и не рекомендуются. Поведение безопасности — это избегающее поведение, которое сигнализирует о чувстве безопасности, но также мешает пациентам критически оценивать свои страшные исходы и другие катастрофические убеждения, что приводит к поддержанию и дальнейшему усилению социальной тревожности. Пример — пациент, который кладёт руки в карман так, чтобы люди не могли заметить дрождения руки. Несмотря на краткосрочное снижение тревожности, эта стратегия избегания не учитывает скрытые когниции или эффективные физиологические реакции на возникающие социальные ситуации.

Видеообратная связь помогает исправить искажённое восприятие себя. В рамках экспозиции во время сессии пациентов просят подробно предсказать, что они увидят на видео, и сформировать образ себя в социальной ситуации. Затем они смотрят видео с точки зрения наблюдателя после выполнения задачи экспозиции.

Эффективность — традиционная КПТ, по сравнению с отсутствием лечения, листом ожидания или плацебо, эффективна в лечении САР [5,6]. В разных исследованиях отмечается значительная вариация размеров эффектов [12].

●В мета-анализе 12 рандомизированных исследований с общим участием 753 пациентов традиционная КПТ по сравнению с плацебо оказалась эффективной в лечении симптомов САР (g Хеджеса = 0,41, 95% ДИ 0,25–0,57; p <0,0001) [5].

●В сетевом мета-анализе, включающем 101 исследование (n = 13164), индивидуальная КПТ показала больший эффект по сравнению со списком ожидания (стандартизированная средняя разница -1,2, 95% ДИ -1,6 до -0,4), чем групповая КПТ, экспозиция и социальные навыки, самопомощь с поддержкой или без неё, а также психодинамическая психотерапия [6].

●Рандомизированное исследование из 133 пациентов с САР сравнивало традиционную групповую КПТ, фенелзин (ингибитор моноаминоксидазы, используемый для лечения САР), плацебо с таблетками и образовательно-поддерживающую групповую терапию (выступающую в качестве психологического контроля) [22]. После 12 недель в группах, получавших фенелзин (65 процентов) и группу КПТ (58 процентов), более высокая доля пациентов была оценена как реагирующая на лечение в группах, получавших фенелзин (65 процентов) и группу КПТ (58 процентов), чем таблеточный плацебо (33 процента) или психологический контроль (27 процентов).

КПТ, направленная на специфические факторы поддержки (индивидуальная КПТ), эффективна в лечении САР [13,23,24]. Было проведено мало личных сравнений индивидуальных и традиционных КПТ. Например, в исследовании 195 пациентов с САР были назначены на лечение с помощью индивидуальной КПТ, традиционной КПТ с когнитивной реструктуризацией и экспозицией или управлением стрессом [24]. Индивидуальная КПТ в целом превосходила традиционную КПТ, хотя традиционная КПТ также была эффективна и в целом превосходила неспецифическое управление стрессом.

Традиционные стратегии КПТ можно успешно дополнить стратегиями, направленными на реляционные процессы для повышения удовлетворённости пациента в отношениях. Например, в исследовании с контролируемым листом ожидания случайным образом 100 пациентов с САР были назначены 14 еженедельных сеансов КПТ с фокусом на отношения (КПТ-R), либо лечение, ориентированное на релаксацию, либо состояние с контролем в листе ожидания. Исследование показало, что КПТ-R более эффективна, чем режим релаксации и контроля в списке ожидания, в снижении социальной тревожности и повышении удовлетворённости отношениями [25].

Администрацияn> — КПТ может проводиться как индивидуальная, так и групповая терапия. Традиционно он предоставляется группам для САР двумя терапевтами для группы из четырёх-шести пациентов в 12 еженедельных двухчасовых с половиной часовых сессиях. Более современные модификации этого формата включают индивидуальные сеансы лечения продолжительностью 60 минут в неделю на срок до 15 недель. Методологически ограниченное клиническое исследование показало, что индивидуальная КПТ превосходит групповую КПТ у пациентов с САР [26]. Руководство по лечению содержит подробную информацию о применении целевых методов КПТ при САР [14].

Преимущества групповой КПТ включают социальную поддержку группы и её полезность в проведении упражнений, связанных с воздействием социальных ситуаций. Индивидуальная КПТ предоставляет пациенту больше терапевтического времени и внимания, а также позволяет нацеливаться на конкретные когнитивные факторы, которые сложно легко устранить в группе.

Хотя КПТ обычно проводится как очное лечение, дистанционная КПТ (например, интернет-КПТ, КПТ через смартфоны, библиотерапия) оказывается эффективной в лечении САР и потенциально улучшает доступ к лечению лечения [27-30]. Например, в мета-анализе, включающем 31 исследование и 2905 участников с САР, лечение САР дистанционно введённой КПТ показало улучшения при больших эффектах после лечения и до двух лет наблюдения (совокупный размер эффекта g = 1,06 и 1,18 соответственно) [29]. Наибольшие эффекты были выявлены в интернет-КПТ (модули и уроки КПТ через интернет с руководством клинициста по электронной почте, телефону или сообщениям) и КПТ, предоставляемой через приложение для смартфонов (приложение для передачи КПТ с подсказками). Кроме того, объединённые сравнения между группами показали, что удаленное лечение КПТ более эффективно, чем пассивный контроль (размер эффекта 0,87), и аналогично эффекту с очными процедурами (размер эффекта 0,34). Это подтверждает предыдущие исследования, подтверждающие эффективность дистанционно введённой КПТ [27,28]. Однако высокий уровень гетерогенности в результатах исследований, проблемы с вовлечением пользователей, высокий отток и другие возможные искажения ограничивают дальнейшую интерпретацию, и дополнительные исследования необходимы.

●**Toastmasters** — Лица с тревожностью только перед публичными выступлениями (то есть соответствовали критериям Диагностического и статистического руководства по психическим расстройствам Американской психиатрической ассоциации, пятое издание, Text Revision [DSM-5-TR] для спецификатора только результатов для SAD), могут получить выгоду от обучения социальным навыкам после КПТ в программах, проводимых сверстниками, предоставляющих членам возможность многократно практиковать публичные речи (например, Toastmasters и другие). Большинство курсов по публичным выступлениям, проводимых сверстниками, поощряют участников совершенствовать свои навыки выступлений. Такой акцент на результатах может усилить когнитивные предубеждения пациента относительно недостатков социальных навыков и восприятия, что социальные ситуации связаны с недостижимыми и неясными социальными стандартами, целями и нормами (см. «Экспозиция » выше). Соответственно, хотя эти курсы действительно обеспечивают экспозицию in vivo по нашему клиническому опыту, они, скорее всего, будут полезны после завершения курса КПТ.

Стратегии отсутствия реакции — Причины отсутствия реакции на КПТ включают когнитивные ошибки, усиливающие социальную тревожность в ответ на реальную или воображаемую социальную угрозу, а также стратегии избегания (например, описанное выше поведение безопасности), приводящие к поддержанию социальной тревожности. Примеры таких дезадаптивных стратегий включают очевидное избегание и поведение безопасности, но также могут включать техники отвлечения, если они служат для снижения тревоги.

Если пациент не реагирует на эти подходы, врач должен рассмотреть другие факторы, которые могут способствовать поддержанию проблемы. К ним могут относиться проблемы, напрямую влияющие на социальное функционирование, такие как расстройство аутистического спектра и шизоидные и шизотипические черты личности. Эти проблемы могут быть решены через тренинги по социальным навыкам. Другие стратегии лечения связанных клинических проблем могут включать межличностную терапию для борьбы со сложным горем, когнитивную обработку или длительное воздействие для лечения межличностной травмы, а также мотивационное интервьюирование для решения проблем с употреблением веществ, связанных с САР. Депрессия часто сопровождается САР и может мешать мотивации к лечению. Эти пациенты могут получить пользу от дополнительной психотерапии (например, терапии мотивации при расстройстве, связанном с употреблением веществ, или таргетной когнитивной терапии и поведенческой активации при расстройствах настроения) и/или фармакотерапии при депрессии и других проблемах. Функциональный анализ может прояснить, какие из этих проблем стоит выделить в первую очередь. (См.  «Большое депрессивное расстройство у взрослых: подход к начальному лечению» и  «Межличностная психотерапия (ИПТ) для взрослых с депрессией: показания, теоретическая основа, общие понятия и эффективность»,  а также «Расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ: мотивационное интервьюирование» и  «Расстройство аутистического спектра у детей и подростков: оценка и диагностика».)

ПЕРЕОБУЧЕНИЕ ВНИМАНИЯ —

Клинические испытания показали смешанные результаты по переобучению внимания (также известной как тренировка модификации предвзятости внимания [ABMT]) у пациентов с социально-тревожным расстройством (SAD) [7,31-39].

Теоретическая основа — Были предложены предположения в отношении внимания как значительный вклад в этиологию и поддержание тревожных расстройств, включая САР. В соответствии с когнитивной моделью исследователи предположили, что тревожные расстройства уникально связаны с искажением на начальной фазе регистрации стимулов в когнитивной обработке [40]. При тревожных расстройствах внимание к угрожающей информации происходит быстро и автоматически. Хотя этот переход к угрожающей информации эволюционно адаптивен, он становится проблематичным, когда приводит к гипервнимательности к социальным и экологическим очередям, как предполагается при социальной тревожности.

Компоненты — Перетренировка внимания — это вмешательство, которое модифицирует предвзятость внимания, обучая пациентов обращать внимание на не угрожающие, а не угрожающие стимулы. Широко используемой парадигмой является задача точечного зонда [41]. Задача заключается в одновременном представлении двух стимулов, различающихся по эмоциональному содержанию (например, угрожающее слово и нейтральное слово) рядом на экране компьютера, удалении стимулов и замене одного из них на зонд (то есть нейтральный символ, например, точка или линия). Зрителю поручено как можно быстрее определить присутствие зонда. Предполагается, что участники быстрее обнаруживают зонд, который заменяет стимул, на который участник наблюдал до появления зонда. Например, социально тревожный зритель обычно быстрее обнаруживает зонд (например, точку), которая заменяет угрожающий стимул (например, слово «речь»), чем неугрожающий стимул (например, слово «цветок»), потому что первоначальное внимание зрителя захватывает угрожающий стимул. В последнее время исследователи используют новый метод модификации предвзятости внимания на основе отслеживания глаз, включающий музыкальное вознаграждение, зависящее от взгляда [35].

В традиционных парадигмах перенастройки внимания связь между зондами и неопасными стимулами усиливается, тогда как связь между зондами и угрожающими стимулами ослабевает. Например, если зонды чаще появляются после неугрожающего стимула, чем после угрожающего, зрителю рекомендуется уделять больше внимания не угрожающему, чем угрожающим стимулам без осознанного осознания зрителя.

В случае парадигмы, зависящей от взгляда, музыкальное вознаграждение, распределение внимания к угрозе оценивается с помощью задачи по отслеживанию глаз. Испытуемым представлена матрица 4x4 из 16 лиц, половина с отвращением, половина с нейтральным изображением Мимика. Каждая грань появляется случайным образом в любой точке матрицы. Пациенты в группе музыкальной вознаграждения, зависящей от взгляда (GC-MRT), слышат предпочитаемое музыкальное произведение, когда фиксируются на одном из нейтральных лиц. Когда зацикливаешься на одном из отвратительных лиц, музыка прекращается.

Эффективность — Клинические испытания показали смешанные результаты по переобучению внимания (ABMT) у пациентов с САР [7,31-39]. В качестве примеров:

●В рандомизированном исследовании 105 взрослых, обращающихся за лечением САР, получили 12 недель лечения с модификацией смещения внимания, основанной на отслеживании глаз, называемой GC-MRT, в отличие от фармакотерапии с селективным ингибитором обратного захвата серотонина (СИОЗС) и с режимом ожидания (контрольное) состояние [42]. Как на среднем, так и на послелечебном этапах оценки пациенты, получавшие GC-MRT, по сравнению с состоянием в листе ожидания, показали большее улучшение по показателям тяжести симптомов по оценке шкалы социальной тревожности Либовица, оценённой клиницистами (среднее изменение -17,8 против -5,5 баллов соответственно; среднее изменение после лечения на 20 против 7,5 балла соответственно). Самоотчётные оценки на середине и после лечения также показали большее улучшение при CG-MRT по сравнению с состоянием в листе ожидания. Лечение СИОЗС приводило к аналогичным улучшениям, как и при GC-MRT в каждом периоде времени.

●В рандомизированном исследовании 40 пациентам с САР были назначены на восемь сеансов либо GC-MRT, предназначенных для того, чтобы отвлекать взгляд пациентов на нейтральные стимулы, а не на угрозы, либо на контрольное состояние [35]. GC-MRT показал большее снижение симптомов SAD по сравнению с контрольным состоянием как по оценке клинициста, так и по самооценкам. Терапевтический эффект сохранялся на трёхмесячном последующем наблюдении. GC-MRT, но не контрольное состояние, также сократило время пребывания на угрозе, что частично способствовало снижению социальной тревожности.

●Другое исследование изучало, зависит ли усиление контроля внимания от стимула тренировки [39]. В исследовании 50 человек с САР были случайным образом распределены на ABMT с использованием лиц угрозы или форм. Результаты показали сопоставимое снижение симптомов социальной тревожности и сопутствующей депрессии при обоих состояниях. Однако у пациентов с формами наблюдалось значительное улучшение контроля внимания и снижение внимания как к обученным формам, так и к лицам угрозы, тогда как у пациентов с лицами наблюдалось снижение внимания только к лицам угрозы.

Исследования на неклинических выборках подтверждают теоретическую модель, лежащую в основе перетренировки внимания. В качестве примера приводится эксперимент, в котором манипулировали вниманием, обучая участников обращать внимание на угрожающие слова с помощью задачи с помощью точечного зонда [43]. Одна группа участников была обучена обращаться к угрожающим словам (то есть зонды всегда заменяли угрожающие), а другая — обращать внимание на нейтральные слова (то есть зонд всегда заменял нейтральные). После тренировки участники группы угрозы проявляли более быструю реакцию на зонды, заменяющие новые угрожающие слова. Участники группы угрозы также сообщили о более высоком уровне негативного настроения и тревоги во время стрессовой задачи, чем участники нейтральной группы, что подтверждает гипотезу о причинно-следственной связи между предвзятостью внимания к угрозе и уязвимостью к тревоге.

МЕЖЛИЧНОСТНАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ —

Межличностная психотерапия (ИПТ) — это психодинамически основанная на времени форма психотерапии. Изначально разработанная для лечения горя и депрессии, IPT была адаптирована для лечения других психических расстройств, включая социальное тревожное расстройство (SAD) [44,45]. (См. «Межличностная психотерапия (ИПТ) для взрослых с депрессией: показания, теоретическая основа, общие понятия и эффективность».)

Главное отличие ИПТ от когнитивно-поведенческой терапии (КПТ) заключается в том, что вместо концептуализации КПТ неадаптивных когнитивных функций как основной цели лечения, ИПТ специально нацеливается на межличностные проблемы. IPT больше внимания уделяет межличностным спорам по ролей, межличностным дефицитам и переходам ролей.

Терапевт обращается к прошлым межличностным трудностям, чтобы улучшить понимание пациентом текущих проблем. Например, если пассивность в прошлых отношениях пациента с родителями, похоже, способствовала текущим межличностным проблемам, терапевт может работать с пациентом над более напористым поведением при предстоящем визите к родителю.

Часто используемая стратегия — поощрять пациента искать способы заручиться поддержкой партнёра в попытке преодолеть социальную тревожность и сделать его союзником [46-48].

Теоретическая основа — IPT, основанный на психодинамических теориях, предполагает, что ранние неблагоприятные переживания и последующие опыты сверстников влияют на чувства и паттерны во взрослых отношениях. IPT также предполагает, что SAD в первую очередь поддерживается проблемами, связанными с спором о ролях (заметный конфликт в важных отношениях) и переходом ролей (крупные жизненные изменения, такие как брак, развод, рождение ребёнка, выпуск или выход на пенсию) [46,49-51].

В результате такой неуверенности межличностные модели предполагают, что люди с САР разрабатывают ряд стратегий самозащиты, которые не дают другим знать о желаниях и чувствах человека (например, люди с САР могут избегать зрительного контакта или задавать открытые вопросы, чтобы ограничить степень социального взаимодействия).

Стратегии самозащиты могут заставить человека с САР казаться незаинтересованным в других, из-за чего другие чувствуют себя отвергнутыми и затем замкнутся. Это называется самоподдерживающимся, интерактивным циклом, при котором индивиденты невольно производят именно ту реакцию, которой боится. Наблюдение за их страхом, избеганием и неспособности к социальным достижениям усиливает неуверенность пациентов в роли и чувство несовершенности, что приводит к поддержанию проблемы.

Эффективность — результаты клинических испытаний SAD, сравнивающих IPT с контрольным состоянием, были смешанными:

●В исследовании случайным образом 70 пациентов с САР получили 14 еженедельных индивидуальных сеансов либо ИПТ, либо поддерживающей терапии (применяемой как вмешательство психологического контроля) [51]. Пациенты обеих групп отметили снижение симптомов, при этом не было различий в улучшении между IPT и группой поддерживающей терапии.

●Сто семнадцать пациентов с САР были случайным образом распределены для получения 16 индивидуальных сеансов КПТ или IPT, либо в контрольную группу с листом ожидания [8]. После 20 недель лечения доля пациентов, отреаговавших на КПТ и ИПТ, была выше, чем у тех, кто ответил на контрольную группу в листе ожидания (65,8 и 42,1 против 7,3 процента). Большая часть пациентов отреагировала на КПТ по сравнению с IPT.

ПСИХОДИНАМИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ

Теоретическая основа — теория привязанности предполагает, что ранний детский опыт формирует ожидания человека относительно отзывчивости и надёжности фигур привязанности [52]. Преимущественно тревожный стиль привязанности предрасполагает человека к тревожным расстройствам [53] и к социальному тревожному расстройству (САР), если человек ожидает обесценивания в социальном взаимодействии [54].

Техники — В соответствии с психодинамическими методами для других расстройств, терапевтические стратегии iВключите обсуждения и интерпретации ранних и нынешних отношений, включая терапевтические отношения. Также включены инструкции по практике экспозиции, которые являются важной частью когнитивно-поведенческой терапии (КПТ).

Эффективность — Два самых последних и тщательно спроектированных исследования показали, что психодинамическая терапия обеспечивает лучшие результаты у пациентов с САР по сравнению с контрольными группами в листе ожидания. Частота ответов на психодинамическую терапию была ниже, но аналогична частоте ответов при КПТ; Однако испытания не были способны выявлять различия в клинических исходах между двумя психотерапиями. Сетевой метаанализ 2014 года предыдущих клинических испытаний психодинамической психотерапии при САР выявил три клинических испытания с результатами, подтверждающими эффективность психодинамической психотерапии по сравнению с контрольной группой в листе ожидания [6].

●Клиническое исследование случайным образом определило 495 амбулаторных пациентов с САР для получения до 25 еженедельных индивидуальных сеансов терапии ручной КПТ или психодинамической терапии, либо были назначены на состояние в листе ожидания [9]. В конце лечения пациенты, назначенные на КПТ и психодинамическую психотерапию, чаще реагировали на лечение (60 и 52 против 15 процентов) и испытывали ремиссию САР (36 и 26 против 9 процентов) по сравнению с группой в листе ожидания. Различия между двумя методами терапии в ответе или ремиссии пациентов не обнаружили.

●Клиническое исследование случайным образом определило 107 подростков (в возрасте от 14 до 20 лет) с САР для получения КПТ или психодинамической терапии, либо в качестве контрольной группы в листе ожидания [55]. В конце лечения показатели ответа на КПТ и психодинамическую терапию были выше по сравнению с контрольной группой в листе ожидания, но не различались между двумя методами терапии по частоте ответа (66 и 54 против 20 процентов) или ремиссии (47 и 34 против 6 процентов). Результаты лечения сохранялись на 6- и 12-месячном наблюдении. Ограничения исследования включали необычно длительное вмешательство КПТ и включение инструкций по экспозиции в психодинамическую терапию.

ССЫЛКИ НА РУКОВОДСТВО ОБЩЕСТВА —

Ссылки на общество и государственные рекомендации из выбранных стран и регионов мира предоставляются отдельно. (См.  «Ссылки на руководство общества: тревожные и тревожные расстройства у взрослых».)

ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТОВ —

UpToDate предлагает два типа образовательных материалов для пациентов: «Основы» и «За пределами основ». Обучающие материалы для пациентов Basics написаны простым языком на уровне чтения с5 по 6 класс и отвечают на четыре или пять ключевых вопросов пациента о конкретном состоянии. Эти статьи лучше всего подходят для пациентов, которые хотят получить общий обзор и предпочитают короткие, легко читаемые материалы. Помимо основ, образовательные материалы для пациентов длиннее, более сложные и подробные. Эти статьи написаны на уровне чтения с 10по 12класс и лучше всего подходят для пациентов, желающих получить глубокую информацию и которые хорошо разбираются в медицинской терминологии.

Вот статьи по просвещению пациентов, которые актуальны по этой теме. Мы рекомендуем распечатать или отправлять эти темы своим пациентам по электронной почте. (Вы также можете найти образовательные статьи для пациентов по разным темам, ища «информация о пациенте» и ключевые слова, представляющие интересы.)

●Тема основ (см. «Образование пациентов: социальное тревожное расстройство (Основы)»)

РЕЗЮМЕ И РЕКОМЕНДАЦИИ

● **Когнитивно-поведенческая терапия (КПТ)** – КПТ является лучше изученной и самой эффективной психотерапией, протестированной в рандомизированных плацебо-контролируемых исследованиях у пациентов с социальным тревожным расстройством (САР). (См. выше «Когнитивно-поведенческая терапия».)

●**Теоретическая основа **– В КПТ при САР выявляются и оспариваются неадаптивные убеждения. Целенаправленное использование конкретных факторов поддержания, связанных с социальными ситуациями, оказывается эффективным, чем стандартная КПТ при лечении САР. (См. выше раздел «Теоретическая основа ».)

●**Компоненты** — Компоненты различаются в зависимости от протокола лечения, но обычно включают психообразование, когнитивную реструктуризацию и практики экспозиции. КПТ обычно проводится в групповой или индивидуальной терапии примерно в течение 12 еженедельных сеансов. (См. выше «Когнитивно-поведенческая терапия ».)

• **Когнитивная реструктуризация** — когнитивная реструктуризация включает выявление и оспаривание негативных неадаптивных убеждений и автоматических мыслей, наблюдение связи между тревожным настроением и автоматическими мыслями, изучение логических ошибок и формулирование рациональных альтернатив этим убеждениям и мыслям. (См. выше «Когнитивная реструктуризация».)

•**Экспозиция** — Во время воздействия пациенты сталкиваются с опасными ситуациями и просят изучить конкретные ожидания, которые возникают. (См. раздел «Компоненты » выше.)

●**Отсутствие реакции** – Причины отсутствия реакции на КПТ включают когнитивные ошибки, усиливающие социальную тревожность в ответ на реальную или воображаемую социальную угрозу, а также стратегии избегания (например, описанное выше поведение безопасности), которые приводят к поддержанию социальной тревожности. Другие факторы, способствующие поддержанию проблемы, включают наличие расстройства аутистического спектра; шизоидные и шизотипические черты личности; или сопутствующие проблемы, такие как депрессия, сложная скорбь; межличностная травма или расстройство, связанное с употреблением психоактивных веществ. (См. выше «Стратегии отсутствия ответа ».)

●**Перетренировка внимания **— это вмешательство, которое изменяет предвзятость внимания, обучая пациентов обращать внимание на не угрожающие, а не угрожающие стимулы. В традиционных парадигмах перетренировки внимания связь между нейтральными символами или зондами и неугрожающими стимулами усиливается, тогда как связь между нейтральными символами, или зондами, и угрожающими стимулами ослабевает. (См. выше «Переподготовка внимания ».)

● **Межличностная психотерапия (ИПТ)** – ИПТ — это ограниченная по времени психодинамическая форма психотерапии, которая предполагает, что САР в первую очередь поддерживается проблемами, связанными с спором ролей и переходом ролей, а не неадаптивными когнитивными способностями. Терапия, таким образом, направлена на межличностные проблемы. Клинические испытания выявили смешанные доказательства эффективности IPT при SAD. (См. выше раздел «Межличностная психотерапия».)

# ССЫЛКИ

* Стейн MB, Кин YM. Инвалидность и качество жизни при социальной фобии: эпидемиологические данные. А.М. Психиатрия, 2000; 157:1606.
* Американская психиатрическая ассоциация. Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам, пятое издание, редакция текста (DSM-5-TR), Американская психиатрическая ассоциация, 2022.
* Руссио А.М., Браун Т.А., Чиу В.Т. и др. Социальные страхи и социальная фобия в США: результаты Национального опроса по коморбидностям Replication. Psychol Med 2008; 38:15.
* де Понти Н., Матбурияхи М., Франко П., и др. Эффективность психотерапии при социальном тревожном расстройстве: систематический обзор и мета-анализ. J Anxiety Disord 2024; 104:102881.
* Карпентер Дж.К., Эндрюс Л.А., Уиткрафт С.М. и др. Когнитивно-поведенческая терапия для тревожных и связанных с ними расстройств: мета-анализ рандомизированных плацебо-контролируемых исследований. Депрессивная тревога 2018; 35:502.
* Mayo-Wilson E, Dias S, Mavranezouli I и др. Психологические и фармакологические вмешательства при социальном тревожном расстройстве у взрослых: систематический обзор и сетевой мета-анализ. Lancet Psychiatry 2014; 1:368.
* Амир Н., Бирд С., Тейлор К.Т. и др. Тренировка внимания у людей с генерализованной социальной фобией: рандомизированное контролируемое исследование. J Consult Clin Psychol 2009; 77:961.
* Stangier U, Schramm E, Heidenreich T и др. Когнитивная терапия против межличностной психотерапии при социальном тревожном расстройстве: рандомизированное контролируемое исследование. Главная психиатрия 2011; 68:692.
* Leichsenring F, Salzer S, Beutel ME и др. Психодинамическая терапия и когнитивно-поведенческая терапия при социальном тревожном расстройстве: многоцентровое рандомизированное контролируемое исследование. Am J Psychiatry 2013; 170:759.
* Miller, WR, и Rollnick, S. Мотивационное интервьюирование: подготовка людей к изменению зависимого поведения, Guilford Press, Нью-Йорк, 1991.
* Lewis-Fernández R, Hinton DE, Laria AJ и др. Культура и тревожные расстройства: рекомендации для DSM-V. Депрессивная тревога 2010; 27:212.
* Хофман SG, Смитс JA. Когнитивно-поведенческая терапия тревожных расстройств у взрослых: мета-анализ рандомизированных плацебо-контролируемых исследований. J Clin Psychiatry 2008; 69:621.
* Кларк Д.М., Элерс А., МакМанус Ф., и др. Когнитивная терапия против флуоксетина при генерализованной социальной фобии: рандомизированное плацебо-контролируемое исследование. J Consult Clin Psychol 2003; 71:1058.
* Хофман, SG, Отто, MW. Когнитивно-поведенческая терапия социальной фобии: доказательные и специфические методы лечения, Routledge, Нью-Йорк, 2008.
* Rapee RM, Heimberg RG. Когнитивно-поведенческая модель тревожности при социальной фобии. Behav Res Ther 1997; 35:741.
* Кларк, DM, Уэллс, А. Когнитивная модель социальной фобии. В: Социальная фобия: диагностика, оценка и лечение, Heimberg, RG, Liebowitz, MR, Hope, DA, и Schneier, FR (ред.), Guilford Press, Нью-Йорк, 1995. стр. 69.
* Хофманн С.Г. Когнитивные факторы, поддерживающие социальное тревожное расстройство: комплексная модель и её последствия для лечения. Cogn Behav Ther 2007; 36:193.
* Хофманн С.Г. Когнитивное посредничество изменения в лечении при социальной фобии. J Consult Clin Psychol 2004; 72:393.
* Смитс Дж.А., Розенфилд Д., Макдональд Р., Телч М.Дж. Когнитивные механизмы снижения социальной тревожности: исследование специфичности и временности. J Consult Clin Psychol 2006; 74:1203.
* Vögele C, Ehlers A, Meyer AH и др. Когнитивное опосредование клинического улучшения после интенсивной экспозиционной терапии агорафобии и социальной фобии. Депрессивная тревога 2010; 27:294.
* Персонс, JB. Подход к формулированию случая в когнитивно-поведенческой терапии, Guilford Press, Нью-Йорк, 2008.
* Хаймберг Р.Г., Либовиц М.Р., Хоуп Д.А. и др. Когнитивно-поведенческая групповая терапия против фенельзинной терапии при социальной фобии: результат через 12 недель. Главная психиатрия 1998; 55:1133.
* Хофманн С.Г., Смитс Дж.А., Розенфилд Д., и др. D-циклосерин как стратегия дополнения с когнитивно-поведенческой терапией при социальном тревожном расстройстве. Am J Psychiatry 2013; 170:751.
* Rapee RM, Gaston JE, Abbott MJ. Проверка эффективности теоретически выведенных улучшений в лечении социальной фобии. J Consult Clin Psychol 2009; 77:317.
* Олден Л.Е., Бур К., Робишо М., и др. Лечение процессов социального подхода у взрослых с социальным тревожным расстройством. J Consult Clin Psychol 2018; 86:505.
* Stangier U, Heidenreich T, Peitz M и др. Когнитивная терапия при социальной фобии: индивидуальное и групповое лечение. Behav Res Ther 2003; 41:991.
* Кампманн И.Л., Эммелькамп П.М., Морина Н. Мета-анализ технологических вмешательств при социальном тревожном расстройстве. J Disord Anxiety 2016; 42:71.
* Джайн Н., Стеч Э., Гриерсон А.Б. и др. Пилотное исследование интенсивной 7-дневной интернет-когнитивно-поведенческой терапии для социального тревожного расстройства. J Disord Anxiety 2021; 84:102473.
* Уинтер HR, Нортон АР, Бёрли Дж.Л., Вуттон Б.М. Дистанционная когнитивно-поведенческая терапия при социальном тревожном расстройстве: мета-анализ. J Disord Anxiety 2023; 100:102787.
* Стил К.Р., Аптон Э., Холден М. и др. Интенсивная 7-дневная интернет-когнитивно-поведенческая терапия для социального тревожного расстройства: рандомизированное контролируемое исследование. J Disord Anxiety 2025; 115:103073.
* Голдин Р.Р., Моррисон А., Джазайери Х и др. Групповая КПТ против MBSR при социальном тревожном расстройстве: рандомизированное контролируемое исследование. J Consult Clin Psychol 2016; 84:427.
* Амир Н., Вебер Г., Бирд С., и др. Влияние программы коррекции внимания за одну сессию на реакцию на вызов публичных выступлений у людей с социальной тревожностью. Дж. Абнорм Психол 2008; 117:860.
* Ли С, Тан Дж, Цянь М, Лю Х. Постоянное обучение изучению предвзятости внимания при социальной тревожности. Behav Res Ther 2008; 46:905.
* Schmidt NB, Richey JA, Buckner JD, Timpano KR. Тренировка внимания при генерализованном социальном тревожном расстройстве. Дж. Абнорм Психол 2009; 118:5.
* Лазаров А., Пайн Д.С., Бар-Хаим Й. Музыкальная терапия, зависящая от взгляда, при социальном тревожном расстройстве: рандомизированное контролируемое исследование. Am J Psychiatry 2017; 174:649.
* Лазаров А, Маром С, Яхалом Н и др. Модификация предвзятости внимания дополняет когнитивно-поведенческую групповую терапию для социального тревожного расстройства: рандомизированное контролируемое исследование. Psychol Med 2018; 48:2177.
* Оллендик Т.Х., Уайт С.В., Ричи Дж. и др. Лечение модификации предвзятости внимания для подростков с расстройством социальной тревожности. Behav Ther 2019; 50:126.
* Carleton RN, Тил Сапач MJ, Ориет C, LeBouthillier DM. Онлайн-модификация внимания при социальном тревожном расстройстве: воспроизведение рандомизированного контролируемого исследования. Cogn Behav Ther 2017; 46:44.
* Азриэль О, Арад Г, Пайн Д.С. и др. Смещение внимания против модификации контроля внимания при социальном тревожном расстройстве: рандомизированное контролируемое исследование. J Anxiety Disord 2024; 101:102800.
* Бек, А.Т., Эмери, Г. Тревожные расстройства и фобии: когнитивная перспектива, Basic Books, Нью-Йорк, 1985.
* "appActionHrefPlaceholder107" class="nounderline abstract_t">Познер MI, Snyder CR, Davidson BJ. Внимание и обнаружение сигналов. J Exp Psychol 1980; 109:160.
* Арад Г., Азриэль О., Пайн Д.С. и др. Лечение с изменением предвзятости внимания против селективного ингибитора обратного захвата серотонина или контроля в списке ожидания при социальном тревожном расстройстве: рандомизированное клиническое исследование. Am J Психиатрия 2023; 180:357.
* Маклеод С., Резерфорд Э., Кэмпбелл Л., и др. Избирательное внимание и эмоциональная уязвимость: оценка причинной основы их ассоциации через экспериментальную манипуляцию предвзятостью внимания. Дж. Абнорм Психол 2002; 111:107.
* Klerman, GL, Weissman и др. Межличностная психотерапия депрессии, Basic Books, Нью-Йорк, 1984.
* Вайсман М.М., Марковиц Дж.К., Клерман Г.Л. Комплексное руководство по межличностной психотерапии, Basic Books, Нью-Йорк, 2000.
* Олден Л.Е., Тейлор К.К. Межличностные процессы при социальной фобии. Clin Psychol Rev. 2004; 24:857.
* Нил, JA и Эдельманн, RJ. Этиология социальной фобии: к профилю развития. В: Clinical Psychology Review, 2003. Том 23, стр. 761.
* Давил, Дж., Бек, Дж.Г. Связана ли социальная тревожность с нарушениями в близких отношениях? Предварительное расследование. Behav Ther 2002; 33:447.
* Borge FM, Hoffart A, Sexton H и др. Резидентная когнитивная терапия против межличностной терапии при социальной фобии: рандомизированное клиническое исследование. J Disord Anxiety 2008; 22:991.
* Липситц Дж.Д., Марковиц Дж.С., Черри С., Файер А.Дж. Открытое испытание межличностной психотерапии для лечения социальной фобии. Am J Psychiatry 1999; 156:1814.
* Липситц Дж.Д., Гур М., Вермес Д., и др. Рандомизированное исследование межличностной терапии и поддерживающей терапии при социальном тревожном расстройстве. Депрессивная тревога, 2008; 25:542.
* Эйнсворт, доктор медицины. Привязанности, выходящие за пределы младенчества. Am Psychol 1989; 44:709.
* Нолте Т, Гини Дж, Фонаги П. и др. Межличностная регуляция стресса и развитие тревожных расстройств: система развития, основанная на привязанности. Front Behav Neurosci 2011; 5:55.
* Vertue FM. От адаптивной эмоции к дисфункции: перспектива привязанности к социальному тревожному расстройству. Перс-Соц Психол Рев. 2003; 7:170.
* Salzer S, Stefini A, Kronmüller KT и др. Когнитивно-поведенческая и психодинамическая терапия у подростков с социальным тревожным расстройством: многоцентровое рандомизированное контролируемое исследование. Psychother Psychosom 2018; 87:223.Тема 14635 Версия 35.0

---

## 🇬🇧 English Original

# Social anxiety disorder in adults: Psychotherapy
Author:Stefan G Hofmann, PhD Section Editor:Murray B Stein, MD, MPH Deputy Editor:Michael Friedman, MD
Contributor Disclosures
All topics are updated as new evidence becomes available and our peer review process is complete.Literature review current through: INTRODUCTION —

Social anxiety disorder (SAD), or social phobia, is a mental disorder characterized by an intense fear of negative evaluation from others in social and/or performance situations. In severe cases, the disorder can follow a chronic, unremitting course, leading to substantial impairments in the affected individual [1,2].

SAD is a prevalent condition, estimated to affect between 4 and 10 percent of the adult United States population. SAD typically begins in childhood or adolescence and, untreated, can be associated with the subsequent development of major depression, substance use disorder and other mental health problems. The disorder can be associated with extensive functional impairment and reduced quality of life [3].

This topic addresses treatment of SAD with psychotherapy. The epidemiology, pathogenesis, clinical manifestations, and diagnosis for SAD are discussed separately. (See  "Social anxiety disorder in adults: Epidemiology, clinical features, assessment, and diagnosis".)

APPROACH TO TREATMENT —

Our approach to selecting among treatments for social anxiety disorder, including pharmacotherapy and psychotherapy, is discussed separately. (See  "Social anxiety disorder in adults: Treatment overview".)

GENERAL PRINCIPLES

●Psychotherapy is an effective treatment for social anxiety disorder (SAD) [4-9]. However, as with all disorders, psychotherapy for SAD can only be effective if the therapeutic context and the therapeutic relationship between clinician and patient are adequate (ie, if the therapist shows the necessary empathy, warmth, and support).

●Psychotherapy for SAD is negatively affected if patients lack motivation and are deficient in setting appropriate treatment goals. Motivational enhancement strategies can augment cognitive-behavioral therapy techniques [10].

●Studies suggest that different cultures (eg, certain racial/ethnic underrepresented groups in the United States) may express SAD differently, potentially requiring modification to methods for assessment and psychotherapy [11].

●In our clinical experience, the psychotherapies discussed in this topic are comparably effective for patients with SAD who fear most or all social situations (formerly known as “generalized SAD”) and SAD, performance-only subtype. Rigorous randomized trials have only included patients with generalized SAD; no trials have specifically studied performance-only SAD, or compared psychotherapy’s efficacy between the two SAD types. (See  "Social anxiety disorder in adults: Epidemiology, clinical features, assessment, and diagnosis".)

COGNITIVE-BEHAVIORAL THERAPY —

Cognitive-behavioral therapy (CBT) is the best studied and most efficacious psychotherapy tested in randomized, placebo-controlled trials in patients with social anxiety disorder (SAD) [12]. In CBT for SAD, we work with the patient to identify and challenge maladaptive cognitions associated with social situations. More recent CBT protocols, which target specific maintenance factors, have been shown to be more efficacious for SAD, compared with standard CBT approaches to the disorder [13,14].

Theoretical foundation — A variety of cognitive models have been proposed to explain pathologic thought processes in SAD. One widely regarded cognitive-behavioral model assumes that individuals with SAD believe they are in danger of behaving in an inept and unacceptable fashion, and such behavior would have disastrous consequences in terms of loss of status, loss of worth, and interpersonal rejection [15]. When exposed to situations that might put them in such danger, they become increasingly vigilant for cues that would signal the realization of their fears. They closely attend to sources of potential negative scrutiny and environmental cues. As an example, a person with SAD who is asked to give a speech in front of people might scan the audience members for negative reactions to their speech. They maintain a negative view of how they appear to others and pay close attention to cognitive, behavioral, and affective cues related to the severity of their anxiety in the moment.

Another model proposes several psychopathological processes that prevent individuals with SAD from disproving their maladaptive beliefs [16]:

●Shifting their attention, when entering a social situation, to detailed monitoring and observation of themselves. This attentional shift produces an enhanced awareness of feared anxiety responses (eg, increase in heart rate and hot flushes) and interferes with processing their perceptions of other people’s behavior. Together with the perception of the physiological anxiety response, this information is then used to construct a negative self-impression.

●Engaging in behaviors to reduce the risk of rejection and provide a sense of safety (eg, wearing dark clothes or a turtleneck to hide facial blushing). Such safety behaviors are subtle avoidance strategies that give the patient a sense of safety in fearful social situations. These behaviors might lead to a short-term decrease in anxiety. However, they contribute to the long-term maintenance of the problem because they prevent individuals with SAD from critically evaluating the outcomes they fear (eg, shaking uncontrollably) and other catastrophic beliefs.

●Showing an anxiety-induced deficit in performance and overestimating how negatively other people evaluate their performance.

●Thinking before and after a social event, about the situation in detail and primarily focus on past failures, negative images of themselves in the situation, and predictions of poor performance and rejection. These anxious feelings and negative self-perceptions are strongly encoded in memory because they are processed in such detail.

A third model posits that individuals with SAD are apprehensive in social situations in part because they perceive a high standard or expectations for social performance [17]. They desire to make a particular impression on others but doubt that they will be able to do so, partly because they are unable to define goals or select specific, achievable behavioral strategies to reach those goals. These thoughts lead to a further increase in social apprehension and increased self-focused attention, which triggers a number of additional cognitive processes, including:

●Exaggerating the probability of a negative outcome of a social situation and overestimate the potential social costs.

●Perceiving little control over their physiologic response to anxiety in social situations.

●Holding a negative view of themselves as social objects.

●Viewing their social skills as very poor or inadequate to master the social task.

As a result, the individual with SAD anticipates social mishaps and engages in avoidance and/or safety behaviors followed by rumination after the event. This cycle feeds on itself, ultimately leading to the maintenance and exacerbation of the problem. In general, the three cognitive models of SAD show a considerable overlap. They primarily differ in their emphasis of certain components. Preliminary studies support the notion that changes in cognitions mediate changes in social anxiety [18-20]. However, given the heterogeneity of SAD as a diagnostic category, it is unlikely that the same mechanism is responsible for all individuals with SAD through which CBT acts on symptom change.

Components — In the standard CBT approach, the therapist acts as a coach, setting up the opportunities for learning and guiding accurate interpretations of current performance. As treatment progresses, longer-term maintenance is promoted by helping patients become their own therapists by understanding and applying treatment strategies on their own. Such independent application of therapy skills is initiated by the therapist providing a model of the disorder.

Individuals with SAD differ considerably in the factors that maintain the problem. Clinicians are encouraged to carefully explore the core problems of each patient. More recent CBT protocols [13,14] targeting specific maintenance factors for patients with SAD have been found to be more effective than earlier noncustomized approaches. (See 'Theoretical foundation' above and 'Efficacy' below.)

Following problem identification, goal setting, and treatment planning, which should be conducted within the general guidelines of CBT [21], components of the therapy process specific to SAD include:

Psychoeducation — Patients are taught a maintenance model of SAD. Social apprehension is associated with unrealistic social standards and a deficiency in selecting attainable social goals. When confronted with challenging social situations, individuals with SAD shift their attention toward their anxiety, view themselves negatively as a social object, overestimate the negative consequences of a social encounter, believe that they have little control over their emotional response, and view their social skills as inadequate to effectively cope with the social situation. To avoid social mishaps, individuals with SAD revert to maladaptive coping strategies, including avoidance and safety behaviors, followed by postevent rumination, which leads to further social apprehension in the future.

Cognitive restructuring — Cognitive goals of CBT are to help the patient understand the maladaptive nature of their concerns about social situations. Specific negative cognitions associated with social situations are identified and challenged using cognitive restructuring techniques. This includes identifying maladaptive beliefs and automatic thoughts, observing the association between anxious mood and automatic thoughts, examining maladaptive ways of thinking, and formulating rational alternatives to these beliefs and thoughts.

People with SAD often ruminate over perceived or actual social mishaps. This postevent rumination can be effectively targeted by helping patients process negative social events more adaptively through guided questions (eg, “How will your life change as a result of a particular social mishap?”).

Exposure — Exposure tasks challenge the maladaptive thoughts and beliefs. The goal of social mishap exposures is to purposely violate the patient’s perceived social norms and standards to break the self-reinforcing cycle of fearful anticipation and subsequent use of avoidance strategies. Patients are asked to intentionally create the feared negative consequences of a feared social situation. As a result, patients are forced to reevaluate the perceived threat of a social situation after experiencing that social mishaps do not lead to the feared long-lasting, irreversible, and negative consequences.

As an example, a patient who was concerned about inconveniencing others, being the center of attention, and being thought of as unintelligent was asked to perform several tasks: interrupt a group of people in a restaurant to practice a toast for a maid of honor speech (targeting inconveniencing others and being the center of attention); asking strangers in a bookstore to read the back cover of a book because she did not know how to read (targeting being thought of as unintelligent); and asking people on the street if they were “Carl Smith” because his car was being towed, while wearing band aids on her face (targeting inconveniencing others, being the center of attention, and being thought of as “weird”).

Safety behaviors are identified during exposure exercises and discouraged. Safety behaviors are avoidance behaviors that signal a sense of safety, but also prevent patients from critically evaluating their feared outcomes and other catastrophic beliefs, leading to the maintenance and further exacerbation of the social anxiety. An example is a patient who puts their hands in the pocket so that people cannot detect hand shaking. Despite providing a short-term reduction in anxiety, this avoidance strategy does not address underlying cognitions or effective and physiologic responses to the precipitating social situations.

Video feedback can be used to help correct distorted self-perception. As part of in-session exposure, patients are asked to predict in detail what they will see in the video and form an image of themselves in the social situation. They then watch the video from an observer’s point of view following completion of an exposure task.

Efficacy — Traditional CBT, as compared with no treatment, waitlist, or placebo is efficacious in the treatment of SAD [5,6]. Considerable variation in effect sizes has been reported across studies [12].

●In a meta-analysis of 12 randomized trials totaling 753 patients, traditional CBT as compared with placebo was effective in the treatment of symptoms of SAD (Hedges’ g = 0.41, 95% CI 0.25–0.57; p <0.0001) [5].

●In a network meta-analysis including 101 trials (n = 13164) individual CBT showed a greater effect as compared with waitlist (standardized mean difference -1.2, 95% CI -1.6 to -0.4) than group CBT, exposure and social skills, self-help with or without support, and psychodynamic psychotherapy [6].

●A randomized trial of 133 patients with SAD compared traditional group CBT, phenelzine (a monoamine oxidase inhibitor used to treat SAD), a pill placebo, and an educational-supportive group therapy (serving as a psychological control intervention) [22]. After 12 weeks, a higher proportion of patients were assessed as responding to treatment in the groups receiving phenelzine (65 percent) and group CBT (58 percent) than pill placebo (33 percent) or the psychological control (27 percent).

CBT targeting specific maintenance factors (tailored CBT) is effective in the treatment of SAD [13,23,24]. Few head-to-head comparisons of tailored versus traditional CBT have been conducted. For example, in a study, 195 subjects with SAD were assigned to treatment with tailored CBT, traditional CBT with cognitive restructuring and exposure or stress management [24]. Tailored CBT was generally superior to traditional CBT, although traditional CBT was also efficacious and generally superior to nonspecific stress management.

Traditional CBT strategies can be successfully augmented with strategies targeting relational processes to enhance the patient’s relationship satisfaction. As an example, a waitlist-controlled trial randomly assigned 100 patients with SAD to 14 weekly sessions of either CBT with a relationship focus (CBT-R), a relaxation-focused treatment, or a waitlist control condition. The trial found that CBT-R was more efficacious than the relaxation and waitlist control condition in reducing social anxiety and enhancing relationship satisfaction [25].

Administration — CBT can be provided as an individual or group therapy. It has traditionally been provided for SAD to groups, by two therapists for a group of four to six patients in 12 weekly two and a half hour sessions. More recent modifications of this format include individual treatment sessions lasting 60 minutes scheduled weekly for up to 15 weeks. A methodologically limited clinical trial found individual CBT to be superior to group CBT in patients with SAD [26]. A treatment manual provides detailed information about the delivery of targeted CBT approaches for SAD [14].

Advantages of group CBT include the social support of the group and its utility in conducting exercises involving exposure to social situations. Individual CBT affords more therapeutic time and attention to the individual patient and allows for the targeting of specific cognitive factors that cannot be easily addressed in a group.

Although CBT is usually delivered as a face-to-face treatment, remotely delivered CBT (eg, internet-based CBT, smartphone app-delivered CBT, bibliotherapy-delivered CBT) appear to be effective in the treatment of SAD while potentially improving access to treatment [27-30]. As an example, in a meta-analysis including 31 studies and 2905 subjects with SAD, treatment of SAD with remotely delivered CBT showed improvements with large effect sizes at posttreatment and up to two-year follow-up (pooled effect size g = 1.06 and 1.18, respectively) [29]. The largest effects were seen for internet-based CBT (CBT modules and lessons via internet with clinician guidance via e-mail, telephone, or messaging) and smartphone app-delivered CBT (smartphone application to deliver CBT modules with prompts). Additionally, pooled between group comparisons found remote CBT treatment to be more effective than passive control (effect size 0.87) and similar in effect to face to face treatments (effect size 0.34). This supports prior studies supporting the efficacy of remotely delivered CBT [27,28]. However, high levels of heterogeneity in the study results, problems with user engagement, high attrition, and other potential biases limit further interpretation and further studies are warranted.

●**Toastmasters** – Individuals with only public-speaking anxiety (ie, met the American Psychiatric Association’s Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition, Text Revision [DSM-5-TR] criteria for the performance-only specifier for SAD) can benefit from post-CBT social skills training in peer-led programs providing opportunities for members to repeatedly practice public speeches (eg, Toastmasters and others). Most peer-led public speaking classes encourage participants to improve their public speaking skills. This focus on performance could enhance the patient’s cognitive biases about their deficiencies in social skills and perceptions that social situations involve unattainable and unclear social standards, goals, and norms (see 'Exposure' above). Accordingly, whereas these classes do provide in vivo exposure, in our clinical experience, they are most likely to be beneficial after completion of a course of CBT.

Strategies for nonresponse — Reasons for nonresponse to CBT include cognitive errors that enhance social anxiety in response to actual or imagined social threat, and avoidance strategies (such as safety behaviors, described above) that lead to the maintenance of social anxiety. Examples of such maladaptive strategies include obvious avoidance and safety behaviors but might also include distraction techniques if they serve the purpose to lessen the anxiety experience.

If a patient does not respond to these approaches, the clinician should explore other factors that might contribute to the maintenance of the problem. These may include problems that directly impact social functioning, such as autism spectrum disorder and schizoid and schizotypal personality traits. These problems may be targeted through social skills trainings. Other strategies to treat the associated clinical problems may include interpersonal therapy to target complicated grief, cognitive processing therapy, or prolonged exposure to treat interpersonal trauma, and motivational interviewing to address substance use problems related to SAD. Depression is often comorbid with SAD and can interfere with treatment motivation. Those patients may benefit from adjunctive psychotherapy (such as motivational enhancement therapy for substance use disorder or targeted cognitive therapy and behavioral activation for mood disorders) and/or pharmacotherapy for depression and other problems. A functional analysis can clarify which of these problems should we targeted first. (See  "Major depressive disorder in adults: Approach to initial management" and  "Interpersonal Psychotherapy (IPT) for depressed adults: Indications, theoretical foundation, general concepts, and efficacy" and  "Substance use disorders: Motivational interviewing" and  "Autism spectrum disorder in children and adolescents: Evaluation and diagnosis".)

ATTENTION RETRAINING —

Clinical trials have found mixed results for attention retraining (also known as attention bias modification training [ABMT]) in patients with social anxiety disorder (SAD) [7,31-39].

Theoretical foundation — Attentional biases have been proposed to contribute significantly to the etiology and maintenance of anxiety disorders, including SAD. Consistent with the cognitive model, researchers have postulated that anxiety disorders are uniquely associated with a bias in the initial stimulus registration phase of cognitive processing [40]. In anxiety disorders, attention to threatening information is rapidly and automatically deployed. Although this shift toward threatening information is evolutionarily adaptive, it becomes problematic when it leads to hypervigilance to social and environmental queues, as is proposed to occur in social anxiety.

Components — Attention retraining is an intervention that modifies the attentional bias by training patients to attend to nonthreatening rather than threatening stimuli. A commonly used paradigm is the dot-probe task [41]. The task involves simultaneously presenting two stimuli that vary in emotional content (eg, a threatening word and a neutral word) side-by-side on a computer screen, removing the stimuli, and then replacing one of the stimuli with a probe (ie, a neutral symbol, such as a dot or a line). The viewer is instructed to identify the presence of the probe as quickly as possible. It is assumed that participants will be faster at detecting a probe that replaces the stimulus to which the participant was attending before the probe appeared. As an example, a socially anxious viewer is typically faster at detecting a probe (eg, a dot) that replaces a threatening stimulus (eg, the word “speech”) than a nonthreatening stimulus (eg, the word “flower”) because the viewer’s initial attention is captured by the threatening stimulus. More recently, investigators have used a novel eye-tracking-based attention bias modification method involving gaze-contingent music reward [35].

In traditional attention retraining paradigms, the connection between probes and nonthreatening stimuli is strengthened, whereas the connection between probes and threatening stimuli is weakened. As an example, if probes are more likely to appear after the nonthreatening than after the threatening stimuli, the viewer is encouraged to pay closer attention to the nonthreatening than to the threatening stimuli without the viewer’s conscious awareness.

In the case of the gaze-contingent music reward paradigm, attention allocation to threat is assessed with an eye-tracking task. Subjects are presented with a 4x4 matrix of 16 faces, half with disgusted and half with neutral facial expressions. Each face appears randomly at any position on the matrix. Patients in the gaze-contingent music reward therapy (GC-MRT) group hear a preferred music piece when fixating on one of the neutral faces. When fixating on one of the disgusting faces, the music stops.

Efficacy — Clinical trials have found mixed results for attention retraining or ABMT in patients with SAD [7,31-39]. As examples:

●In a randomized trial, 105 adults seeking treatment for SAD were assigned to 12 weeks of treatment with an eye-tracking-based attention bias modification called GC-MRT, versus pharmacotherapy with a selective serotonin reuptake inhibitor (SSRI), versus wait list (control) condition [42]. At both midpoint and posttreatment assessments, individuals treated with GC-MRT, as compared with wait list condition, had greater improvement on measures of symptom severity as measured by the clinician-rated Liebowitz Social Anxiety Scale (midpoint mean change -17.8 versus -5.5 points, respectively; posttreatment mean change 20 versus 7.5 points, respectively). Self-report measures at midpoint and posttreatment assessments also showed greater improvement with CG-MRT as compared with wait list condition. Treatment with an SSRI led to similar improvements as those seen with GC-MRT at each time period.

●In a randomized trial, 40 patients with SAD were assigned to receive eight sessions of either GC-MRT, designed to divert patients’ gaze toward neutral stimuli rather than threat stimuli, or a control condition [35]. GC-MRT yielded greater reductions of SAD symptoms compared with the control condition on both clinician-rated and self-report measures. Therapeutic effects were maintained at three-month follow-up. GC-MRT, but not the control condition, also reduced dwell time on threat, which partially mediated the reduction of social anxiety.

●Another trial examined whether or not enhancement of attention control depends on the training stimulus [39]. In the trial, 50 individuals with SAD were randomly assigned to ABMT using either threat faces or shapes. Results showed comparable reductions in social anxiety and comorbid depression symptoms in the two conditions. However, patients in the shapes condition showed a significant increase in attention control and a reduction in attention to both the trained shapes and threat faces, whereas patients in the faces condition showed a reduction in attention to threat faces only.

Studies in nonclinical samples support the theoretical model underlying attention retraining. As an example is an experiment that manipulated attention by training participants to attend to threatening words using a dot-probe task [43]. One group of participants was trained to attend to threatening words (ie, the probes always replaced the threatening words) while the other group was trained to attend to neutral words (ie, the probe always replaced the neutral words). Posttraining, the participants in the threat group exhibited faster reaction times to probes replacing new threatening words. The participants in the threat group additionally reported higher levels of negative mood and anxiety during a stressful task than participants in the neutral group, supporting the hypothesis of a causal relationship between attentional biases toward threat and a vulnerability to anxiety.

INTERPERSONAL PSYCHOTHERAPY —

Interpersonal psychotherapy (IPT) is a time-limited psychodynamically based form of psychotherapy. Originally developed to treat grief and depression, IPT has been adapted to treat other mental disorders including social anxiety disorder (SAD) [44,45]. (See  "Interpersonal Psychotherapy (IPT) for depressed adults: Indications, theoretical foundation, general concepts, and efficacy".)

A principal difference between IPT and cognitive-behavioral therapy (CBT) is that instead of CBT’s conceptualization of maladaptive cognitions as the primary target of treatment, IPT specifically targets interpersonal problems. IPT focuses more on interpersonal role disputes, interpersonal deficits, and role transitions.

The therapist addresses past interpersonal difficulties in the service of enhancing the patient’s understanding of current problems. As an example, if passivity in the patient’s past relationship with their parents appears to have contributed to current interpersonal problems, the therapist may work with the patient on being more assertive in an upcoming parental visit.

A frequently used strategy is to encourage the patient to find ways of enlisting their partner’s support in their attempt to overcome social anxiety and to turn them into an ally [46-48].

Theoretical foundation — IPT, based on psychodynamic theories, assumes that early adverse experiences and later peer experiences influence feelings and patterns within adult relationships. IPT further postulates that SAD is primarily maintained by problems related to role dispute (a prominent conflict within an important relationship) and role transition (a major life change such as marriage, divorce, the birth of a child, graduation, or retirement) [46,49-51].

As a consequence of such insecurity, interpersonal models propose that people with SAD develop a number of self-protective strategies that keep others unaware of the person's wishes and feelings (eg, individuals with SAD may avoid eye contact or avoid asking open-ended questions to limit the degree of social interaction).

Self-protective strategies may make the person with SAD appear uninterested in others, leading others to feel rejected and subsequently to withdraw. This is called a self-perpetuating, interactional cycle, in which individuals unwittingly produce the very response they fear. Observation of their fear, avoidance, and failure to perform socially enhances patients’ role insecurity and sense of defectiveness, leading to maintenance of the problem.

Efficacy — Findings from clinical trials of SAD comparing IPT with a control condition have been mixed:

●A trial randomly assigned 70 patients with SAD to receive 14 weekly, individual sessions of either IPT or supportive therapy (administered as a psychological control intervention) [51]. Patients in both groups experienced a reduction in symptoms, with no difference in improvement between IPT and the supportive therapy group.

●One hundred and seventeen patients with SAD were randomly assigned to receive 16 individual sessions of either CBT or IPT, or to a waitlist control group [8]. After 20 weeks of treatment, the proportions of patients who responded to CBT and to IPT were greater than the proportion that responded to the waitlist control (65.8 and 42.1 versus 7.3 percent). A greater proportion of patients responded to CBT compared with IPT.

PSYCHODYNAMIC THERAPY

Theoretical foundation — Attachment theory suggests that early childhood experiences shape the person’s expectations about the responsiveness and trustworthiness of attachment figures [52]. A predominantly anxious attachment style predisposes the person to anxiety disorders [53] and to social anxiety disorder (SAD) if the person expects devaluation in social interaction [54].

Techniques — Consistent with psychodynamic techniques for other disorders, the therapeutic strategies include discussions and interpretations about early and present relationships, including the therapeutic relationship. Also included are instructions for exposure practices, which are an important component of cognitive-behavioral therapy (CBT).

Efficacy — The two most recent and most rigorously designed trials both found psychodynamic therapy to achieve superior results in patients with SAD compared with waitlist controls. Response rates for psychodynamic therapy were less than but similar to responses rates from CBT; however, the trials were not powered to detect differences in clinical outcomes between the two psychotherapies. A 2014 network meta-analysis of earlier clinical trials of psychodynamic psychotherapy for SAD identified three clinical trials with findings supporting the efficacy of psychodynamic psychotherapy compared with a waitlist control [6].

●A clinical trial randomly assigned 495 outpatients with SAD to receive up to 25 weekly individual therapy sessions of manual-guided CBT or manual-guided psychodynamic therapy, or were assigned to a waitlist condition [9]. At the end of treatment, patients assigned to receive CBT and psychodynamic psychotherapy were more likely to respond to treatment (60 and 52 versus 15 percent) and to experience remission of SAD (36 and 26 versus 9 percent) compared with the waitlist group. No difference was seen between the two therapies in patients’ response or remission rates.

●A clinical trial randomly assigned 107 adolescents (ages 14 to 20 years) with SAD to receive CBT or psychodynamic therapy, or as a waitlist control [55]. At the end of treatment, response rates for CBT and psychodynamic therapies were both superior to the waitlist control but did not differ between the two therapies in rates of response (66 and 54 versus 20 percent) or remission (47 and 34 versus 6 percent). Treatment gains were maintained at 6- and 12-month follow-up. Limitations of the trial included an unusually lengthy CBT intervention and the inclusion of exposure instructions as part of psychodynamic therapy.

SOCIETY GUIDELINE LINKS —

Links to society and government-sponsored guidelines from selected countries and regions around the world are provided separately. (See  "Society guideline links: Anxiety and anxiety disorders in adults".)

INFORMATION FOR PATIENTS —

UpToDate offers two types of patient education materials, “The Basics” and “Beyond the Basics.” The Basics patient education pieces are written in plain language, at the 5th to 6th grade reading level, and they answer the four or five key questions a patient might have about a given condition. These articles are best for patients who want a general overview and who prefer short, easy-to-read materials. Beyond the Basics patient education pieces are longer, more sophisticated, and more detailed. These articles are written at the 10th to 12th grade reading level and are best for patients who want in-depth information and are comfortable with some medical jargon.

Here are the patient education articles that are relevant to this topic. We encourage you to print or e-mail these topics to your patients. (You can also locate patient education articles on a variety of subjects by searching on “patient info” and the keyword(s) of interest.)

●Basics topic (see  "Patient education: Social anxiety disorder (The Basics)")

SUMMARY AND RECOMMENDATIONS

●**Cognitive-behavioral therapy (CBT)** – CBT is the best studied and most efficacious psychotherapy tested in randomized, placebo-controlled trials in patients with social anxiety disorder (SAD). (See 'Cognitive-behavioral therapy' above.)

●**Theoretical foundation **– In CBT for SAD, maladaptive beliefs are identified and challenged. Targeting specific maintenance factors associated with social situations appears to be effective than standard CBT in the treatment of SAD. (See 'Theoretical foundation' above.)

●**Components** – Components vary by treatment protocol but typically include psychoeducation, cognitive restructuring, and exposure practices. CBT is usually provided in group or individual therapy over approximately 12 weekly sessions. (See 'Cognitive-behavioral therapy' above.)

•**Cognitive restructuring** – Cognitive restructuring involves identifying and challenging negative maladaptive beliefs and automatic thoughts, observing the association between anxious mood and automatic thoughts, examining errors of logic, and formulating rational alternatives to these beliefs and thoughts. (See 'Cognitive restructuring' above.)

•**Exposure** – In exposure, patients are confronted with feared situations and asked to examine specific expectations that arise. (See 'Components' above.)

●**Nonresponse** – Reasons for nonresponse to CBT include cognitive errors that enhance social anxiety in response to actual or imagined social threat, and avoidance strategies (such as safety behaviors, described above) that lead to the maintenance of social anxiety. Other factors that might contribute to the maintenance of the problem include the presence of autism spectrum disorder; schizoid and schizotypal personality traits; or associated problems such as depression, complicated grief; interpersonal trauma, or substance use disorder. (See 'Strategies for nonresponse' above.)

●**Attention retraining **– This is an intervention that modifies attentional bias by training patients to attend to nonthreatening rather than threatening stimuli. In traditional attention retraining paradigms, the connection between neutral symbols or probes and nonthreatening stimuli is strengthened, whereas the connection between neutral symbols, or probes, and threatening stimuli is weakened. (See 'Attention retraining' above.)

●**Interpersonal psychotherapy (IPT)** – IPT is a time-limited psychodynamically based form of psychotherapy that postulates that SAD is primarily maintained by problems related to role dispute and role transition rather than maladaptive cognitions. The therapy thus targets interpersonal problems. Clinical trials have found mixed evidence of efficacy for IPT in SAD. (See 'Interpersonal psychotherapy' above.)

# REFERENCES

* Stein MB, Kean YM. Disability and quality of life in social phobia: epidemiologic findings. Am J Psychiatry 2000; 157:1606.
* American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition, Text Revision (DSM-5-TR), American Psychiatric Association, 2022.
* Ruscio AM, Brown TA, Chiu WT, et al. Social fears and social phobia in the USA: results from the National Comorbidity Survey Replication. Psychol Med 2008; 38:15.
* de Ponti N, Matbouriahi M, Franco P, et al. The efficacy of psychotherapy for social anxiety disorder, a systematic review and meta-analysis. J Anxiety Disord 2024; 104:102881.
* Carpenter JK, Andrews LA, Witcraft SM, et al. Cognitive behavioral therapy for anxiety and related disorders: A meta-analysis of randomized placebo-controlled trials. Depress Anxiety 2018; 35:502.
* Mayo-Wilson E, Dias S, Mavranezouli I, et al. Psychological and pharmacological interventions for social anxiety disorder in adults: a systematic review and network meta-analysis. Lancet Psychiatry 2014; 1:368.
* Amir N, Beard C, Taylor CT, et al. Attention training in individuals with generalized social phobia: A randomized controlled trial. J Consult Clin Psychol 2009; 77:961.
* Stangier U, Schramm E, Heidenreich T, et al. Cognitive therapy vs interpersonal psychotherapy in social anxiety disorder: a randomized controlled trial. Arch Gen Psychiatry 2011; 68:692.
* Leichsenring F, Salzer S, Beutel ME, et al. Psychodynamic therapy and cognitive-behavioral therapy in social anxiety disorder: a multicenter randomized controlled trial. Am J Psychiatry 2013; 170:759.
* Miller, WR, and Rollnick, S. Motivational interviewing: Preparing people to change addictive behaviors, Guilford Press, New York 1991.
* Lewis-Fernández R, Hinton DE, Laria AJ, et al. Culture and the anxiety disorders: recommendations for DSM-V. Depress Anxiety 2010; 27:212.
* Hofmann SG, Smits JA. Cognitive-behavioral therapy for adult anxiety disorders: a meta-analysis of randomized placebo-controlled trials. J Clin Psychiatry 2008; 69:621.
* Clark DM, Ehlers A, McManus F, et al. Cognitive therapy versus fluoxetine in generalized social phobia: a randomized placebo-controlled trial. J Consult Clin Psychol 2003; 71:1058.
* Hofmann, SG, Otto, MW. Cognitive-behavior therapy of social phobia: Evidence-based and disorder specific treatment techniques, Routledge, New York 2008.
* Rapee RM, Heimberg RG. A cognitive-behavioral model of anxiety in social phobia. Behav Res Ther 1997; 35:741.
* Clark, DM, Wells, A. A cognitive model of social phobia. In: Social phobia:  Diagnosis, assessment and treatment, Heimberg, RG, Liebowitz, MR, Hope, DA, & Schneier, FR (Eds), Guilford Press, New York 1995. p.69.
* Hofmann SG. Cognitive factors that maintain social anxiety disorder: a comprehensive model and its treatment implications. Cogn Behav Ther 2007; 36:193.
* Hofmann SG. Cognitive mediation of treatment change in social phobia. J Consult Clin Psychol 2004; 72:393.
* Smits JA, Rosenfield D, McDonald R, Telch MJ. Cognitive mechanisms of social anxiety reduction: an examination of specificity and temporality. J Consult Clin Psychol 2006; 74:1203.
* Vögele C, Ehlers A, Meyer AH, et al. Cognitive mediation of clinical improvement after intensive exposure therapy of agoraphobia and social phobia. Depress Anxiety 2010; 27:294.
* Persons, JB. The case-formulation approach to cognitive-behavioral therapy, Guilford Press, New York 2008.
* Heimberg RG, Liebowitz MR, Hope DA, et al. Cognitive behavioral group therapy vs phenelzine therapy for social phobia: 12-week outcome. Arch Gen Psychiatry 1998; 55:1133.
* Hofmann SG, Smits JA, Rosenfield D, et al. D-Cycloserine as an augmentation strategy with cognitive-behavioral therapy for social anxiety disorder. Am J Psychiatry 2013; 170:751.
* Rapee RM, Gaston JE, Abbott MJ. Testing the efficacy of theoretically derived improvements in the treatment of social phobia. J Consult Clin Psychol 2009; 77:317.
* Alden LE, Buhr K, Robichaud M, et al. Treatment of social approach processes in adults with social anxiety disorder. J Consult Clin Psychol 2018; 86:505.
* Stangier U, Heidenreich T, Peitz M, et al. Cognitive therapy for social phobia: individual versus group treatment. Behav Res Ther 2003; 41:991.
* Kampmann IL, Emmelkamp PM, Morina N. Meta-analysis of technology-assisted interventions for social anxiety disorder. J Anxiety Disord 2016; 42:71.
* Jain N, Stech E, Grierson AB, et al. A pilot study of intensive 7-day internet-based cognitive behavioral therapy for social anxiety disorder. J Anxiety Disord 2021; 84:102473.
* Winter HR, Norton AR, Burley JL, Wootton BM. Remote cognitive behaviour therapy for social anxiety disorder: A meta-analysis. J Anxiety Disord 2023; 100:102787.
* Steele KR, Upton E, Holden M, et al. Intensive 7-day internet-delivered cognitive behavioural therapy for social anxiety disorder: A randomized controlled trial. J Anxiety Disord 2025; 115:103073.
* Goldin PR, Morrison A, Jazaieri H, et al. Group CBT versus MBSR for social anxiety disorder: A randomized controlled trial. J Consult Clin Psychol 2016; 84:427.
* Amir N, Weber G, Beard C, et al. The effect of a single-session attention modification program on response to a public-speaking challenge in socially anxious individuals. J Abnorm Psychol 2008; 117:860.
* Li S, Tan J, Qian M, Liu X. Continual training of attentional bias in social anxiety. Behav Res Ther 2008; 46:905.
* Schmidt NB, Richey JA, Buckner JD, Timpano KR. Attention training for generalized social anxiety disorder. J Abnorm Psychol 2009; 118:5.
* Lazarov A, Pine DS, Bar-Haim Y. Gaze-Contingent Music Reward Therapy for Social Anxiety Disorder: A Randomized Controlled Trial. Am J Psychiatry 2017; 174:649.
* Lazarov A, Marom S, Yahalom N, et al. Attention bias modification augments cognitive-behavioral group therapy for social anxiety disorder: a randomized controlled trial. Psychol Med 2018; 48:2177.
* Ollendick TH, White SW, Richey J, et al. Attention Bias Modification Treatment for Adolescents With Social Anxiety Disorder. Behav Ther 2019; 50:126.
* Carleton RN, Teale Sapach MJ, Oriet C, LeBouthillier DM. Online attention modification for social anxiety disorder: replication of a randomized controlled trial. Cogn Behav Ther 2017; 46:44.
* Azriel O, Arad G, Pine DS, et al. Attention bias vs. attention control modification for social anxiety disorder: A randomized controlled trial. J Anxiety Disord 2024; 101:102800.
* Beck, AT, Emery, G. Anxiety disorders and phobias: A cognitive perspective, Basic Books, New York 1985.
* Posner MI, Snyder CR, Davidson BJ. Attention and the detection of signals. J Exp Psychol 1980; 109:160.
* Arad G, Azriel O, Pine DS, et al. Attention Bias Modification Treatment Versus a Selective Serotonin Reuptake Inhibitor Or Waiting List Control for Social Anxiety Disorder: A Randomized Clinical Trial. Am J Psychiatry 2023; 180:357.
* MacLeod C, Rutherford E, Campbell L, et al. Selective attention and emotional vulnerability: assessing the causal basis of their association through the experimental manipulation of attentional bias. J Abnorm Psychol 2002; 111:107.
* Klerman, GL, Weissman, et al. Interpersonal psychotherapy of depression, Basic Books, New York 1984.
* Weissman MM, Markowitz JC, Klerman GL. Comprehensive guide to interpersonal psychotherapy, Basic Books, New York 2000.
* Alden LE, Taylor CT. Interpersonal processes in social phobia. Clin Psychol Rev 2004; 24:857.
* Neal, JA and Edelmann, RJ. The etiology of social phobia: toward a developmental profile. In: Clinical Psychology Review, 2003. Vol 23, p.761.
* Davile, J, Beck, JG. Is social anxiety associated with impairment in close relationship? A preliminary investigation. Behav Ther 2002; 33:447.
* Borge FM, Hoffart A, Sexton H, et al. Residential cognitive therapy versus residential interpersonal therapy for social phobia: a randomized clinical trial. J Anxiety Disord 2008; 22:991.
* Lipsitz JD, Markowitz JC, Cherry S, Fyer AJ. Open trial of interpersonal psychotherapy for the treatment of social phobia. Am J Psychiatry 1999; 156:1814.
* Lipsitz JD, Gur M, Vermes D, et al. A randomized trial of interpersonal therapy versus supportive therapy for social anxiety disorder. Depress Anxiety 2008; 25:542.
* Ainsworth MD. Attachments beyond infancy. Am Psychol 1989; 44:709.
* Nolte T, Guiney J, Fonagy P, et al. Interpersonal stress regulation and the development of anxiety disorders: an attachment-based developmental framework. Front Behav Neurosci 2011; 5:55.
* Vertue FM. From adaptive emotion to dysfunction: an attachment perspective on social anxiety disorder. Pers Soc Psychol Rev 2003; 7:170.
* Salzer S, Stefini A, Kronmüller KT, et al. Cognitive-Behavioral and Psychodynamic Therapy in Adolescents with Social Anxiety Disorder: A Multicenter Randomized Controlled Trial. Psychother Psychosom 2018; 87:223.Topic 14635 Version 35.0


---

## 🔗 Связи в атласе:

* 📂 **Родительский раздел:** [[🚨 Тревожные расстройства и фобии]]

* 🔄 **Смежные темы раздела:**

  - [[Специфическая фобия у взрослых — эпидемиология, клинические про]]

  - [[Паническое расстройство у взрослых — психотерапия]]